La PAP pose une question qui dépasse le domaine strictement médical : dans quelle mesure un patient peut-il revendiquer le droit d’accéder à un traitement qui pourrait lui être bénéfique, mais dont l’utilisation nécessite une autorisation exceptionnelle de l’État ?

En Suisse, les substances utilisées dans la PAP sont actuellement soumises à un régime juridique restrictif. Leur utilisation médicale peut être autorisée à titre exceptionnel par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), conformément à l’article 8, alinéa 5, de la loi fédérale sur les stupéfiants (LStup) (1). Ce dispositif permet de répondre à des besoins thérapeutiques particuliers, sans pour autant établir un droit général et inconditionnel d’accès à ces substances.

Cette situation invite à distinguer trois notions souvent confondues : le droit à la protection de la santé, la liberté de participer aux décisions concernant son propre traitement et le droit d’obtenir une intervention médicale déterminée. Ces droits ne possèdent ni la même portée ni les mêmes conséquences juridiques.

La question centrale est donc la suivante : le patient dispose-t-il d’un droit à recevoir une PAP, ou d’un droit à ce que sa demande soit examinée conformément aux règles applicables ?

Libertés fondamentales et droits conditionnels

Une première distinction concerne les libertés fondamentales et les droits dont l’exercice dépend de conditions légales particulières.

Les libertés fondamentales protègent certaines sphères d’autonomie individuelle contre les ingérences injustifiées de l’État. Leur exercice ne nécessite généralement pas d’autorisation préalable. Lorsqu’une autorité souhaite restreindre une liberté fondamentale, elle doit pouvoir justifier cette restriction. Selon l’article 36 de la Constitution fédérale suisse, celle-ci doit notamment reposer sur une base légale, poursuivre un intérêt public ou protéger les droits fondamentaux d’autrui, et respecter le principe de proportionnalité (2).

Par exemple, la liberté de mouvement permet à chacun de se déplacer librement sur le territoire suisse sans autorisation préalable. Si l’État souhaite restreindre cette liberté, notamment en imposant une quarantaine pour prévenir la propagation d’une maladie infectieuse, il doit justifier cette mesure par une base légale, un intérêt public et le respect du principe de proportionnalité.

La logique est différente pour les activités soumises à autorisation. Dans ces situations, il appartient en principe au requérant de démontrer que les conditions légales permettant l’exercice de l’activité sont réunies. L’exemple du permis de conduire permet d’illustrer cette distinction. Une personne ne peut pas déduire de sa liberté personnelle un droit inconditionnel à conduire un véhicule. Elle doit satisfaire aux exigences prévues par la législation, notamment en matière d’aptitude à conduire. L’autorisation est donc conditionnelle.

Le régime suisse d’utilisation médicale des stupéfiants interdits appartient à cette seconde catégorie. Le patient ne peut pas exiger automatiquement l’accès à une substance psychédélique au seul motif qu’il souhaite recevoir ce traitement ou que son médecin estime celui-ci indiqué. Cette absence de droit automatique ne signifie cependant pas que l’administration dispose d’une liberté illimitée. Ses décisions restent soumises aux principes de légalité, d’égalité de traitement, d’interdiction de l’arbitraire et aux garanties de procédure (2,3).

Le droit à la santé ne constitue pas un droit à tout traitement

Le droit à la santé est reconnu par plusieurs instruments internationaux. L’article 12 du Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels reconnaît le droit de toute personne de jouir du meilleur état de santé physique et mentale qu’elle soit capable d’atteindre (4). Dans son Observation générale n° 14, le Comité des droits économiques, sociaux et culturels précise que ce droit implique notamment l’existence de services de santé accessibles, acceptables et de qualité appropriée (5).

Il ne signifie toutefois pas que chaque patient peut exiger n’importe quel traitement, indépendamment de son efficacité démontrée, de ses risques ou de son statut réglementaire.

Il convient ainsi de distinguer :

o Le droit à la protection de la santé, qui impose aux pouvoirs publics certaines obligations en matière d’organisation et d’accès aux soins.

o Le droit à l’autonomie thérapeutique, qui comprend notamment la participation aux décisions médicales et le consentement éclairé.

o Le droit d’obtenir un traitement particulier, qui dépend de conditions médicales et juridiques spécifiques.

Ces trois dimensions peuvent se renforcer mutuellement, mais elles ne sont pas équivalentes.

Un patient peut légitimement souhaiter une PAP, refuser certains traitements alternatifs et participer à l’évaluation des options disponibles. Il ne peut cependant pas déduire de cette autonomie un droit général à obtenir une substance dont l’utilisation médicale reste soumise à autorisation exceptionnelle.

Cette distinction apparaît également dans la jurisprudence européenne. Dans l’affaire Hristozov et autres c. Bulgarie, la Cour européenne des droits de l’homme a examiné la demande de patients atteints de maladies graves souhaitant accéder à des médicaments expérimentaux non autorisés. La Cour n’a pas reconnu un droit général d’accès à ces produits sur la base de l’article 8 de la Convention européenne des droits de l’homme. Elle a admis que les États disposent d’une marge d’appréciation pour réglementer l’accès à des traitements dont l’efficacité et la sécurité demeurent incertaines (6).

Bien que cette décision ne concerne pas directement la PAP, elle illustre un principe applicable à la réflexion sur son accès : la gravité d’une maladie, l’absence d’alternatives satisfaisantes et la volonté du patient ne créent pas automatiquement un droit à recevoir un traitement non autorisé.

L’autorisation exceptionnelle : une dérogation à une interdiction de principe

Le cadre juridique suisse repose sur une interdiction générale de certaines substances, assortie de possibilités de dérogation pour des usages particuliers. L’article 8, alinéa 5, LStup permet à l’OFSP d’accorder des autorisations exceptionnelles, notamment pour une application médicale limitée de stupéfiants interdits (1). La notion d’autorisation exceptionnelle possède ici une signification particulière. Elle ne correspond pas à une simple formalité administrative précédant une prescription médicale ordinaire. Elle permet de déroger, dans une situation individuelle, à une interdiction prévue par la loi.

La demande doit être présentée par le médecin traitant et accompagnée des informations permettant à l’autorité d’évaluer sa justification. L’OFSP exige notamment que la situation médicale soit documentée, que les possibilités thérapeutiques appropriées aient été examinées et que le patient ait donné son consentement écrit (7).

Il faut donc distinguer deux niveaux de décision: Le premier est clinique. Le médecin évalue si la PAP constitue une option thérapeutique pertinente, compte tenu du diagnostic, des traitements antérieurs, des risques et du bénéfice attendu. Le second est juridique et administratif. L’OFSP examine si les conditions permettant une dérogation à l’interdiction légale sont réunies.

Une indication médicale peut être solidement argumentée sans entraîner automatiquement l’obtention d’une autorisation exceptionnelle. Il en résulte une caractéristique fondamentale du régime actuel : la pertinence clinique de la PAP et la possibilité légale de la réaliser constituent deux questions distinctes.

Cette distinction n’implique pas que les considérations médicales seraient secondaires dans la décision administrative. Elles en constituent au contraire un élément essentiel. Toutefois, elles s’inscrivent dans un cadre légal dont l’objectif comprend également le contrôle de substances soumises à interdiction.

Les limites du pouvoir d’appréciation de l’administration

L’absence de droit automatique à une autorisation favorable ne signifie pas que le patient ou son médecin seraient dépourvus de droits face à l’administration. Même lorsqu’une décision relève d’un régime exceptionnel, l’autorité doit respecter les principes constitutionnels applicables à l’action publique.

Le principe d’égalité de traitement exige notamment que les situations comparables soient appréciées de manière cohérente. Des différences de décision peuvent être justifiées par des caractéristiques cliniques pertinentes, mais elles ne devraient pas reposer sur des considérations arbitraires. Le principe de proportionnalité impose que les restrictions poursuivent un objectif légitime et ne dépassent pas ce qui est nécessaire pour l’atteindre. Les garanties de procédure comprennent notamment le droit d’être entendu et l’accès à une protection juridique dans les conditions prévues par le droit applicable (2,3).

Il en résulte une distinction importante entre deux types de droits : (1) Le droit à une décision favorable signifierait que le patient peut juridiquement exiger l’autorisation de recevoir une PAP. (2) Le droit à un examen conforme au droit signifie que la demande doit être appréciée selon les critères applicables, sans discrimination ni arbitraire, et dans le respect des garanties procédurales.

Dans le régime actuel, le second droit ne doit pas être confondu avec le premier. Cette distinction possède des conséquences pratiques. Une décision négative ne devrait pas être comprise comme une simple appréciation subjective de l’intérêt du traitement. Elle doit pouvoir être rattachée à des motifs juridiquement pertinents. Le contrôle juridique des décisions administratives joue ainsi un rôle essentiel, même lorsqu’aucun droit général à la PAP n’est reconnu.

Autonomie du patient et responsabilité professionnelle

L’autonomie du patient constitue un principe fondamental de la pratique médicale. Elle implique le droit de recevoir une information appropriée, de participer aux décisions thérapeutiques et de consentir librement aux interventions proposées. Dans la PAP, cette autonomie revêt une importance particulière en raison de l’intensité possible de l’expérience psychédélique, de la vulnérabilité qui peut en résulter et de l’influence potentielle de la relation thérapeutique. Cependant, le consentement éclairé ne suffit pas à rendre légalement accessible une intervention soumise à autorisation exceptionnelle.

De la même manière, la liberté thérapeutique du médecin ne constitue pas un droit général d'utiliser une substance interdite en dehors des conditions prévues par la loi. Le médecin assume donc une double responsabilité. D’une part, il doit défendre les intérêts thérapeutiques du patient et examiner les possibilités susceptibles de lui apporter un bénéfice. D’autre part, il doit respecter les limites légales et professionnelles qui encadrent son activité.

Cette responsabilité implique également de ne pas présenter la PAP comme un traitement auquel le patient aurait automatiquement droit dès lors qu’une indication clinique est retenue. Les attentes doivent être discutées de manière transparente, notamment en ce qui concerne l’incertitude du bénéfice thérapeutique, les risques et la possibilité d’un refus administratif. Les exigences déontologiques propres à la PAP soulignent l’importance de l’indépendance du jugement clinique, du respect de l’autonomie et de la prévention des abus liés aux asymétries de pouvoir dans la relation thérapeutique (11).

Le médecin ne devrait ainsi être ni un simple exécutant de la volonté du patient ni un intermédiaire administratif dépourvu de responsabilité clinique. Son rôle consiste à formuler une appréciation indépendante et à soutenir une demande lorsqu’elle apparaît médicalement et éthiquement justifiée.

La distinction centrale est ainsi celle qui sépare le droit d’obtenir un traitement déterminé du droit à ce qu’une demande d’accès soit examinée conformément au droit. Cette situation est liée au statut juridique actuel des substances concernées. Une éventuelle autorisation de mise sur le marché pourrait modifier profondément la nature des droits et des restrictions applicables. Ces conséquences relèvent d’un cadre distinct, qui sera examiné dans un chapitre spécifique.

Boite à outils

Le droit d’accès à la PAP avant l’autorisation de mise sur le marché des substances psychédéliques