Manuel PAP

Analyse de la psychothérapie en amont

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1. Définition et importance de la psychothérapie préalable

La psychothérapie en amont désigne une psychothérapie menée selon les modalités classiques, sans recours aux substances psychédéliques. Elle précède toute décision relative à une éventuelle psychothérapie assistée par les psychédéliques (PAP). Elle permet d’explorer en profondeur la problématique du patient, de poser une première indication thérapeutique générale, et de vérifier si les objectifs psychothérapeutiques peuvent être atteints par les moyens conventionnels.

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C’est également une période où se construit la relation thérapeutique, indispensable à tout travail ultérieur. La qualité de cette relation — alliance, confiance, sécurité — sera déterminante, que la thérapie reste dans le cadre classique ou qu’elle évolue vers une PAP. Enfin, cette phase favorise une première mobilisation des ressources internes du patient et permet d'observer ses dynamiques psychiques, ses résistances et sa capacité d’introspection.

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2. Rôle de cette phase dans le cadre de la PAP

Dans le cadre spécifique de la PAP, elle permet de déterminer si une approche assistée par les psychédéliques est cliniquement justifiée, et dans quels cas elle pourrait représenter une alternative ou un complément aux approches conventionnelles.

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Cette phase ne vise donc pas à préparer une session psychédélique, mais à juger si le processus thérapeutique bénéficie réellement d'une intervention de type PAP, notamment lorsque la thérapie classique montre ses limites — stagnation, répétition, blocages persistants. Elle offre ainsi un cadre structurant et protecteur, garantissant que toute décision d’engager une PAP repose sur une base clinique solide et une connaissance approfondie du patient.

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3. Différences entre PAP et psychothérapies conventionnelles

La psychothérapie conventionnelle se déroule généralement au fil de séances régulières, dans un cadre structuré, où les processus de changement s’inscrivent dans la durée. Elle repose sur des échanges verbaux, une relation thérapeutique stable, et un travail progressif sur les dynamiques internes du patient. Quelle que soit l’orientation théorique, elle vise à favoriser une prise de conscience, une élaboration psychique et une transformation des schémas de pensée, d’émotion et de comportement. Ce processus demande souvent du temps, car les résistances doivent être reconnues, comprises, puis travaillées dans le cadre de l’alliance thérapeutique.

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En revanche, la PAP mobilise des états modifiés de conscience qui peuvent activer des processus psychiques particulièrement intenses et rapides. Ces expériences ont un potentiel transformationnel élevé, mais elles exigent un cadre solide et un accompagnement spécifique. Le rythme et la profondeur du travail thérapeutique peuvent différer sensiblement de ceux observés dans les approches traditionnelles. La phase en amont joue ici un rôle décisif : elle permet d’évaluer si le patient dispose des ressources psychiques nécessaires pour vivre et intégrer une telle expérience, et si une intervention assistée par les psychédéliques peut constituer une modalité thérapeutique pertinente dans son parcours.

 

4.  Analyse de l'histoire psychothérapeutique du patient​

L’analyse de l’histoire psychothérapeutique permet de mieux comprendre le parcours thérapeutique antérieur, d’identifier les ressources déjà mobilisées, les blocages persistants, ainsi que la manière dont le patient a investi les différents cadres thérapeutiques dans lesquels il a été engagé.

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4.1. Nombre et types de psychothérapies antérieures

Il ne s’agit pas simplement de comptabiliser les traitements passés, mais de comprendre en profondeur leur nature, leur fonction dans le cheminement du patient, ainsi que leur impact subjectif et thérapeutique.

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4.2. Diversité des cadres thérapeutiques

L’analyse du cadre dans lequel se sont déroulées les psychothérapies antérieures permet de mieux comprendre l’environnement relationnel, structurel et institutionnel dans lequel le patient a évolué sur le plan psychique. Cette diversité de contextes peut avoir une influence déterminante sur le vécu du patient, sur son engagement thérapeutique ainsi que sur la qualité et la profondeur du travail psychique effectué.

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Les cadres les plus fréquents incluent :

• Psychothérapies individuelles : Elles offrent un espace intime, centré sur la singularité du patient, et favorisent une relation dyadique stable. Ce type de cadre permet souvent un travail en profondeur sur les affects, les représentations de soi, les processus transférentiels et les conflits internes. Il convient d’explorer la manière dont le patient a investi ou résisté à ce type de relation, la qualité du lien établi avec le ou les thérapeutes, ainsi que la perception qu’il garde de ces expériences.

• Thérapies de groupe : Ces approches mobilisent la dynamique intersubjective, le reflet par les autres participants, les jeux de rôles implicites et explicites, ainsi que la confrontation aux regards extérieurs. Elles peuvent favoriser des prises de conscience puissantes, mais aussi raviver des blessures relationnelles anciennes. Il importe de connaître la place occupée par le patient dans ces groupes (silencieux, leader, marginalisé, conflictuel…) et la façon dont il a vécu cette exposition à autrui.

• Thérapies institutionnelles : Souvent mises en place dans des contextes de souffrance aiguë ou de désorganisation psychique, elles offrent un cadre structurant mais aussi potentiellement perçu comme contraignant. Le patient peut y avoir été en contact avec une multiplicité de professionnels, parfois sans continuité claire, ce qui influence sa représentation de la thérapie et de la figure soignante. Il faut ici interroger la manière dont le patient a vécu la régulation institutionnelle, les règles, les rythmes imposés, et les possibles effets de dépersonnalisation ou de protection que ces structures ont induits.

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Le contexte d’initiation de ces psychothérapies constitue un point d’attention clinique central, car il influence la dynamique d’entrée en thérapie, les attentes du patient, son degré d’implication et la qualité de la relation thérapeutique dès les premières séances. Comprendre ce contexte permet d’identifier les logiques sous-jacentes à l’engagement thérapeutique et les modèles d’investissement psychique du soin.

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On peut distinguer plusieurs types de démarches :

• Démarches autonomes et volontairement engagées : Dans ces situations, le patient initie lui-même la thérapie, mû par une souffrance intérieure qu’il reconnaît, une quête de sens, ou le souhait explicite de transformer certains aspects de son fonctionnement psychique ou relationnel. Ce type d’entrée en thérapie est souvent associé à une motivation intrinsèque, à une plus grande ouverture au changement, et à un niveau d’engagement plus soutenu dans le processus. Il est cependant important d’explorer ce qui a rendu cette démarche possible à ce moment précis (facteur déclencheur, changement de vie, maturation personnelle), ainsi que les représentations initiales que le patient avait de la psychothérapie.

• Démarches prescrites ou induites par des tiers : Dans ces cas, l’initiative de la thérapie vient d’une autorité extérieure : médecin traitant, psychiatre, entourage familial, employeur, ou parfois même d’un cadre judiciaire ou administratif. Cette forme d’entrée peut être associée à une demande extrinsèque, plus ou moins intériorisée par le patient. Il est fréquent que celui-ci se montre ambivalent, voire méfiant, vis-à-vis de la démarche thérapeutique. Parfois, il s’agit simplement de répondre à une exigence formelle, sans réelle attente de changement. Dans d’autres cas, une telle prescription peut constituer une opportunité de contact avec une demande plus authentique, à condition que le cadre thérapeutique permette une appropriation progressive du processus. Il est donc essentiel de clarifier, avec le patient, les raisons de cette demande externe et la manière dont il se positionne face à elle.

• Démarches déclenchées par des contextes de crise : Certaines psychothérapies débutent dans un contexte de souffrance aiguë ou de rupture existentielle : décès d’un proche, séparation, maladie grave, crise identitaire, épisode dépressif ou psychotique, etc. Dans ces cas, la demande est souvent urgente, centrée sur la stabilisation ou le soulagement d’une détresse immédiate. Le cadre thérapeutique assume alors une fonction de soutien, de contenance ou de survie psychique, parfois avant même que la parole symbolisante ne puisse émerger. Il est important d’évaluer si la thérapie a pu évoluer vers un travail de fond, ou si elle est restée limitée à une réponse circonstancielle. 

• Enfin, certaines thérapies peuvent avoir été entreprises dans une perspective de développement personnel, avec des motivations existentielles, philosophiques ou liées à une quête de sens. D’autres ont pu s’inscrire dans une logique plus pragmatique ou utilitaire (par exemple : « pour aller mieux rapidement », « pour ne pas perdre la garde d’un enfant », « pour obtenir une attestation »). 

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Ces différents registres doivent être mis en lumière, car ils reflètent la complexité de la position subjective du patient face à la psychothérapie, et influencent la manière dont une éventuelle PAP pourra être pensée, investie et vécue.

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4.3. Fonctions psychothérapeutiques successives

L’exploration qualitative du parcours thérapeutique ne se limite pas à inventorier les traitements antérieurs : elle vise à comprendre les fonctions spécifiques que chaque psychothérapie a pu remplir à un moment donné de la vie du patient. Ces fonctions sont souvent liées au contexte d’initiation, à la période de vie traversée, au type de cadre et à la disponibilité psychique du patient au moment du traitement.

Il est possible d’identifier plusieurs registres fonctionnels, qui peuvent parfois se succéder ou se superposer :

• Fonction de stabilisation symptomatique : De nombreuses psychothérapies sont entreprises en réponse à une souffrance aiguë ou à des symptômes envahissants (angoisse, insomnie, crises de panique, passages à l’acte, idées suicidaires, etc.). Dans ces cas, la fonction principale du traitement est de réduire l’intensité symptomatique, de restaurer un sentiment de sécurité psychique ou d’éviter une hospitalisation. Ce type de travail peut être très précieux, même s’il ne s’accompagne pas toujours d’un changement structurel durable. Il permet souvent de « gagner du temps psychique », c’est-à-dire de créer les conditions d’un travail ultérieur plus profond.

• Fonction de soutien et de contenance : Certaines psychothérapies remplissent avant tout une fonction de présence régulière, d’accueil empathique et de stabilité relationnelle, sans nécessairement viser une transformation active. Elles répondent à un besoin de continuité, de régulation affective ou de réparation d’expériences de carence. Ces fonctions peuvent s’avérer fondamentales, notamment chez les patients dont la sécurité intérieure est fragile ou qui n’ont jamais connu de relations fiables.

• Fonction d’élaboration et de structuration : D’autres traitements ont permis des avancées plus profondes, en favorisant une prise de conscience de certains schémas internes, une élaboration des conflits intrapsychiques ou une structuration des capacités de mentalisation. Ces processus ne se déroulent pas toujours de manière linéaire, mais laissent souvent une empreinte durable dans l’histoire psychique du patient. Ils constituent une base précieuse pour une éventuelle PAP, dans la mesure où ils renforcent les capacités d’introspection et d’intégration.

• Fonction exploratoire ou expérientielle : Certaines démarches thérapeutiques peuvent avoir servi à explorer de nouveaux cadres, de nouvelles approches ou de nouvelles manières d’entrer en lien. Même si elles n’ont pas toujours été prolongées dans le temps, elles peuvent avoir représenté une expérience marquante ou initiatrice, parfois porteuse d’un changement de perspective, ou au contraire source de frustration, d’incompréhension ou de désillusion.

• Fonction avortée ou inaboutie : Enfin, certaines psychothérapies ont pu être interrompues prématurément, pour des raisons internes (résistance, crainte du changement, désaccord avec le thérapeute) ou externes (déménagement, contraintes économiques, ruptures institutionnelles). Ces arrêts précoces méritent d’être explorés, car ils peuvent révéler des mécanismes de répétition ou d’évitement, mais aussi des attentes déçues ou des malentendus relationnels. Comprendre les raisons de ces échecs apparents est essentiel pour éviter leur répétition dans un nouveau cadre thérapeutique.

 

4.4. Évaluation de la répétition ou de la progression

Un nombre élevé de psychothérapies passées ne doit pas être interprété hâtivement comme un signe d’échec thérapeutique ou de chronicité. Il peut témoigner d’un cheminement complexe, d’une recherche authentique de soulagement ou de transformation, ou encore d’une capacité de remise en question et d’engagement répété dans le soin. Ce parcours peut refléter une évolution progressive, marquée par des étapes nécessaires de préparation, d’essais, d’exploration ou de consolidation.

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Cependant, il est essentiel de porter une attention particulière à la structure temporelle et relationnelle de ces expériences thérapeutiques : Observe-t-on une dynamique de progression, avec des approfondissements successifs, une meilleure compréhension de soi, ou une capacité accrue à s’engager dans la relation ? Ou bien repère-t-on des logiques de répétition, avec des ruptures fréquentes, une difficulté à s’investir durablement, une recherche compulsive de nouveaux thérapeutes ou de nouvelles méthodes, sans réelle mise en travail des contenus psychiques ?

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Ces scénarios de répétition peuvent prendre plusieurs formes cliniques :

• Ruptures répétées dès l’apparition d’un malaise ou d’un désaccord : Le patient interrompt brutalement la thérapie dès qu’un inconfort émotionnel se manifeste, ou dès que le thérapeute ne répond plus à ses attentes implicites. Ce comportement peut révéler une intolérance à la frustration, une peur du conflit, ou une difficulté à vivre la continuité d’une relation imparfaite. Il est parfois le signe d’un modèle d’attachement insécure, marqué par la fuite ou le repli dès qu’un lien devient trop chargé affectivement.

• Idéalisation initiale suivie de dévalorisation brutale du thérapeute ou du cadre : Ce scénario, fréquemment observé dans les structures narcissiques ou borderline, repose sur une logique de clivage. Le thérapeute est d’abord perçu comme "celui qui va tout réparer", puis devient très rapidement l’objet de critiques sévères, voire de rejet. Le passage de l’idéalisation à la dévalorisation empêche toute intégration nuancée de l’autre et bloque l’approfondissement du travail thérapeutique.

• Attentes irréalistes envers le traitement : Certains patients investissent la psychothérapie avec l’attente d’un effet immédiat, d’une solution simple ou d’un soulagement sans douleur. Ces attentes peuvent être issues d’une histoire de soins centrés sur la médication, ou d’un imaginaire thérapeutique non réaliste, parfois alimenté par des récits médiatiques ou culturels. Une déception rapide s’ensuit souvent, accompagnée d’un désengagement ou d’un changement de thérapeute.

• Maintien dans une position passive de consommation de soins : Ici, le patient attend que le thérapeute agisse pour lui, sans s’engager activement dans le processus. Cette posture peut traduire une déresponsabilisation apprise, un vécu de dépendance, ou une attente de réparation parentale implicite. Le soin est alors investi comme un service, et non comme un espace de subjectivation. La répétition de ce scénario peut s’accompagner d’une forme de chronicisation de la plainte.

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Ces différentes configurations ne doivent pas être vues comme des "erreurs" du patient, mais comme des expressions de son fonctionnement psychique, de ses blessures relationnelles, et de ses stratégies de survie psychologique. Les repérer avec bienveillance permet de mieux comprendre les impasses relationnelles passées, et de réfléchir au type de cadre thérapeutique qui pourrait permettre un dépassement de ces logiques.

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C’est pourquoi une analyse qualitative du parcours thérapeutique est utile. Il ne s’agit pas simplement de comptabiliser les traitements, mais de reconstruire le fil narratif et affectif de ces expériences :

• Quels événements ont marqué le début et la fin de chaque thérapie ?

• Quelles attentes ont été formulées, explicites ou implicites ?

• Quels apprentissages ont été rendus possibles — ou au contraire évités ?

• Quels modèles relationnels (soumission, fuite, lutte, séduction, rejet) ont été rejoués dans le lien au thérapeute ?

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Il convient également d’identifier si certaines dimensions du vécu psychique — relation à soi, à l’autre, à la mémoire, à la honte, à la culpabilité, à la dépendance, etc. — ont déjà été travaillées, ou si elles ont été régulièrement évitées ou défensivement contournées. 

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Ainsi, l’évaluation de la répétition ou de la progression n’a pas pour but de juger un parcours, mais d’en saisir la dynamique : entre continuité et rupture, entre quête de soin et stratégies défensives, entre maturation réelle et stagnation masquée. 

 

4.5. Durée et intensité des traitements précédents

Les psychothérapies peuvent s’étendre sur des périodes très variables : de quelques séances à plusieurs années. Une thérapie longue ne garantit pas nécessairement une plus grande efficacité ou profondeur : elle peut témoigner d’un processus évolutif, mais aussi d’une forme de stagnation ou de dépendance au cadre. Inversement, un travail bref, mené dans un contexte bien défini, avec un objectif clair et une forte mobilisation émotionnelle, peut produire des effets transformateurs profonds.

 

Il est donc essentiel d’analyser la temporalité vécue par le patient dans chacune de ses expériences :

• Le temps a-t-il été vécu comme suffisant ou trop court ?

• Le processus a-t-il été interrompu prématurément ?

• Y a-t-il eu un sentiment d’aboutissement ou au contraire d’inachèvement ?

• La durée était-elle choisie ou subie (fin de prise en charge institutionnelle, déménagement, arrêt du thérapeute, etc.) ?

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Cette analyse permet de saisir la subjectivité du patient face au temps thérapeutique, et d’anticiper la manière dont il pourrait vivre une proposition thérapeutique structurée autour d’une temporalité différente, comme c’est le cas en PAP.

 

4.6. Fréquence et rythme des séances

La fréquence des séances est également un élément clé. Un rythme hebdomadaire ou bihebdomadaire favorise en général la continuité du lien et la progressivité du travail psychique. À l’inverse, des séances espacées ou irrégulières peuvent parfois limiter l’effet transformateur, bien que certaines approches (comme les thérapies stratégiques brèves ou systémiques) utilisent volontairement des rythmes plus ponctuels.

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Il est utile d’explorer :

• si le rythme a été choisi par le patient ou imposé par des contraintes extérieures ;

• comment il a été vécu affectivement (soutenant, intrusif, insuffisant) ;

• s’il a facilité ou freiné l’engagement thérapeutique.

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Dans le cadre d’une PAP, où le rythme des rencontres est souvent structuré autour de quelques sessions majeures et d’un suivi rapproché, la résonance avec les rythmes précédents peut éclairer certains risques (dépendance, frustration, idéalisation) ou au contraire activer des ressources de souplesse et d’adaptation.

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4.7. Intensité subjective du travail

Enfin, au-delà de la durée et de la fréquence, il convient de s’intéresser à l’intensité subjective du travail réalisé :

• Le patient s’est-il senti engagé, ému, remué par certaines séances ?

• A-t-il eu le sentiment d’avoir « travaillé sur lui » de manière active et sincère ?

• A-t-il pu nommer des changements vécus, même partiels, ou une évolution dans sa manière de se percevoir et de vivre ses relations ?

Certaines psychothérapies, bien que courtes, peuvent laisser une empreinte profonde, tandis que d’autres, plus longues, peuvent avoir été vécues comme neutres, répétitives ou protectrices sans transformation.

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4.8. Techniques et approches utilisées

L’analyse des approches thérapeutiques et techniques mobilisées lors des traitements antérieurs permet non seulement d’identifier les outils déjà expérimentés, mais aussi de repérer les dimensions de l’expérience psychique qui ont été abordées — ou au contraire laissées en marge.

4.8.1. Diversité des approches

Il convient tout d’abord de situer les thérapies précédentes dans leur cadre théorique de référence, car chaque orientation privilégie certains types de problématiques, de langages, d’objectifs et de modalités d’intervention. Parmi les plus courantes, on retrouve :

• La thérapie cognitive et comportementale (TCC), orientée vers la restructuration des pensées dysfonctionnelles, l’exposition aux situations anxiogènes et l’apprentissage de nouveaux comportements adaptatifs.

• Les approches psychodynamiques, qui explorent les conflits inconscients, les dynamiques transférentielles, les représentations infantiles et les mécanismes de défense.

• Les approches humanistes, centrées sur l’expérience vécue, l’authenticité, la congruence et la responsabilité personnelle dans une perspective de croissance.

• Les thérapies systémiques, qui analysent les dynamiques relationnelles dans les contextes familiaux ou institutionnels et interviennent sur les structures d’interaction.

• Les thérapies intégratives ou éclectiques, qui articulent différents référentiels en fonction des besoins du patient et de l’évolution du processus.

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Il est utile d’explorer si le patient connaît les fondements de ces approches, comment il les a perçues, et s’il a ressenti une adéquation entre la méthode et sa problématique. Une approche bien choisie mais mal expliquée ou mal intégrée peut laisser un sentiment d’échec injustifié.

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4.8.2. Techniques spécifiques employées

Au-delà du cadre théorique, il est important d’identifier les techniques concrètes utilisées pendant les thérapies passées. Certaines interventions mobilisent des expériences spécifiques qui laissent une empreinte forte :

• Exposition graduée ou prolongée dans le traitement des phobies, des TOC ou des addictions ;

• Travail sur les rêves, comme voie d’accès aux contenus inconscients et aux symbolisations en émergence ;

• Techniques corporelles (relaxation, respiration, ancrage somatique), qui peuvent ouvrir un accès direct aux mémoires émotionnelles non verbalisées ;

• Visualisations, imagerie guidée ou techniques d’activation émotionnelle, souvent utilisées dans les approches intégratives ou transpersonnelles ;

• Journal thérapeutique, écriture introspective, utilisation de supports créatifs ;

• Méditation, pleine conscience et exercices d’attention, avec un effet de régulation émotionnelle et d’observation des pensées.

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Ces outils peuvent avoir été vécus comme aidants, mobilisateurs, voire révélateurs — ou au contraire comme artificiels, intrusifs ou inadaptés. Leur exploration permet de cerner les modalités d’engagement privilégiées par le patient (cognitives, corporelles, symboliques, relationnelles) et d’évaluer son degré de familiarité avec des formes d’expériences intenses ou inhabituelles, comme celles qu’induit la PAP.

 

4.9. Réflexion sur les dimensions non explorées

L’analyse des approches et techniques utilisées doit également conduire à repérer ce qui n’a pas été exploré jusqu’ici, p.ex. :

• La dimension corporelle est-elle restée absente, au profit d’un travail purement verbal ?

• L’univers émotionnel du patient a-t-il pu s’exprimer pleinement, ou a-t-il été contenu dans des approches trop normatives?

• Les aspects existentiels, identitaires, ou les expériences limites (vide, transformation, perte de contrôle) ont-ils pu être abordés de manière contenante ?

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Identifier ces angles morts permet de poser la question d’une possible ouverture, via la PAP, à des dimensions de soi encore inaccessibles dans les cadres conventionnels.